姓名：李某，女，61岁。就诊时间：年1月16日

反复腹胀痛，腹泻或便秘3年。

三年来患者腹胀满、疼痛不适，呈游走性，饭后明显，大便溏，便不尽感，时粘马桶，一日四五行；饮食不慎或情绪激动后易大便结，二三日一行，排便时间延长，10分钟以上。腹部喜暖恶凉，上症反反复复，患者苦不堪言，多次行电子胃镜、肠镜均未见明显异常，多处就诊效果不持久。患者初次就诊诉近来便前腹中胀痛，大便溏，粘马桶，伴里急后重感，日二三行，便后腹胀痛减轻，背肩冷痛，恶风寒，眠浅纳差，神疲；夜尿频，3-4次/夜，体瘦娇小，性格内向，喜思易虑，舌质淡紫，苔薄白中稍腻浊稍黄，脉弦细弱右关稍滑。从脾虚夹有湿热食滞治。

《内外伤辨惑论》枳实导滞合《局方》平胃散加减：制大黄10枳实15黄芩10黄连3神曲10炒白术30茯苓20泽泻15苍术10厚朴10陈皮10炙甘草5：七剂，水煎服，每天一剂，每剂煮二次，分三次饭间温服，晚上加服一次，服七天。

年2月4日：药后患者大便前腹胀痛更甚，便数反增多，里急后重感更显，食减，体乏，睡眠更差，舌淡紫苔白腻浊夹有黄腻，脉濡重按细弱似无。转从脾胃阳虚兼气滞湿阻治

桂附理中合平胃散加减：桂枝10制附子15炒白术20炙甘草5党参15苍术10厚朴10陈皮5芡实15炒薏苡仁15生麦芽30生稻芽15生姜2大枣2：七剂。水煎服，每天一剂，每剂煮二次，分三次饭间温服，晚上加服一次，服七天。

年3月9日：药后腹胀痛及大便次数较前减少，日3-4次，胃口开，素来肩背怕冷亦减，患者甚喜，前来复诊，诉大便时乏力，大便性状变化不大，伴里急后重，睡眠仍差，脸色萎黄欠华润，口有涩感，舌瘦小质有齿印，苔薄白中略腻浊，舌质稍淡紫脉弦细弱。从温补脾肾之阳气合塞因法。

补中益气汤合四逆汤+四神丸治之：炙黄芪30炒白术30苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5制附子15干姜10山药10芡实10党参10补骨脂10肉豆蔻10诃子10生麦芽30生稻芽15蒲公英30生姜2大枣2：10剂，水煎服，每天2/3剂，每剂煮二次，分三次饭间温服，晚上加服一次。服15天。

年4月6日：患者再次复诊诉：腹胀痛及里急后重感减轻，3次/日，大便较前成形，肩背怕冷荡然无存，胃欲增，睡眠好转。但便时仍乏力，夜间腹中鸣，矢气较多，口中淡，脸色仍有萎黄之色欠红润。

仍用上方：去炒白术，加生白术45枳壳15：10剂，水煎服，每天2/3剂，每剂煮二次，分三次饭间温服，晚上加服一次。15天。

年5月2日：再次复诊：患者腹胀痛、里急后重感均缓解，便时力增，大便成形，每日2-3次；肩背怕冷不明显，纳眠可，舌虽瘦小有齿印，但色稍见红润，脉仍弦细弱不任重按。

1、晚上临睡前服散剂：巩固二个月，药用补中益气汤+四神丸加减：炙黄芪30生白术15炒白术15苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5补骨脂10肉豆蔻10吴茱萸5五味子5山药15芡实10党参10巴戟10菟丝子10鹿角片5芡实10炒薏苡仁30茯苓10生麦芽30生稻芽15枳壳10陈皮5生姜3大枣3：2剂，为极细末，每次服5克，每日1次，睡前温开水送服，共服约2个月。以其远久之效。

2、白天早中两次按说明服用补中益气丸。

西医多次胃肠检查未发现异常，据临床症状诊断：肠易激综合征，属腹泻便秘交替型，诊断容易，治疗难，缠绵难愈，易反复发作。中医方面，本病乍一看：腹胀痛，便溏，次数多，又会便结，排便时间延长，如何诊断？证型？抓主症，以患者就诊时的症状为主要诊断依据；据整个治疗过程，证型明确：脾肾阳虚兼气滞，真虚假实。治疗以温补脾肾之阳为本，兼行气化湿。脾为太阴湿土，主运化，喜燥恶湿，阳气不化，湿邪阻滞，气机受阻，故腹胀又痛，便溏，纳差等，当选平胃散燥湿运脾治其标。桂附理中由理中加大辛大热之附子，温经通脉之桂枝，阳气所到之处，寒邪祛，湿邪化，故便溏之症减轻，脊背怕冷也随之缓解。补中益气汤合四神丸，便溏日久，由脾及肾，前者健脾益气为主，后者温肾暖脾，两方合用阳气充足，诸症渐消。

1、去伪存真：

本案一诊，整体脾肾阳虚被便滞、便急“湿热气滞”之假象所困惑，而误用了消积导滞，清利湿热的枳实导滞丸。二诊，着眼整体，忽略局部，改用一派甘温辛热之补涩脾肾、燥化湿浊，效果立马向善。从导师治疗该病经过可见：辩证要准确。

2、选方、用药精良：

叶天士说“脾宜升则，胃宜降则和。盖太阴阴土，得阳则运；阳明阳土，得阴自安”。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存阴，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。因此，欲使大便能顺降，必须使脾气能先升，升健而后降始有力。所以选择了补中益气汤作为方底，而且诸如升麻、柴胡、黄芪按照东垣原方剂量意指遵用，而且贯穿始终。

朱良春教授认为“脾虚为本，重在益火补土”，因此治疗上，总以脾升清为主，佐以温肾益火。补脾方面包括重用参，术，草，芡实，薏仁健脾；又加芪、升、柴升清；平胃散平衡脾胃之燥湿，更有生稻芽与生麦芽之升清与降浊。补肾方面包括早期应用桂附之益火，后期久用四神之温肾，深入细究其义，补骨脂+肉豆蔻是二神丸，有温肾暖脾，涩中稍行的作用；五味子+吴茱萸是五味子散，温肝能疏肝，疏肝中能温肾；散剂则更加鹿角、巴戟、菟丝之温督脉。

3、用药特色：关于里急后重用蒲公英之说：蒲公英甘平无毒，缪希雍认为“甘平之剂，能补肝肾”，朱良春则发现本品清肠之中又有缓下之功，与苦寒之芩连纯泻败胃不一样，清热不败胃，清肠胃又能疏肝胆，对于热实痢之下利又有里急者，尤有佳绩。借助其“补益”之功，曾老师发现，本品对而对于虚寒性泄泻下利，尤其是因此致滞的泄泻，是不可多之品。尤其本案二诊之后，用药一派阳热有余，加之“阴凝之处，必有伏阳”，故三诊用之，里急后重即除，其功不可蒲公英独享，但也不可视其没有。毕竟是阳虚寒泄，故见效即收，四诊后至收尾的散剂阶段，蒲公英未再应用。

4、服药讲究：临睡前服，药更易入肾，两餐之间服药更易入脾，乃持续使药液作用在脾与肾也。再者，有谓白天服四君子、六君、补中，夜服四神丸、附桂理中刃，效果较补脾也补肾方同煎更好。试之临床，果然，信哉！

（此病案由曾庆明名中医传承工作室黄伟娟医生整理供稿）

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